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工伤待遇规定详解

作者:宣言采编发表日期:2019-02-16 16:25:00

 来源:《民主与法治》2018年第7期

  

一、工伤一次性待遇与安置费能否兼得 

【问】 

一煤炭国营企业职工,1988年因工受伤,一直未做劳动能力鉴定,其受伤后一直在原企业工作。原企业于2015年11月申请破产。现经劳动能力鉴定,该职工伤残等级为5级。破产清算组向其发放了一次性伤残补助金、一次性安置费。现在其又要求解除劳动关系的各项工伤保险待遇,主要是一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金。请问:能否再给他这两项待遇?怎样处理比较合理? 

【答】 

根据《劳动保障部办公厅关于破产企业职工自谋职业领取一次性安置费后能否享受失业保险待遇问题的复函》(劳社厅函[2001]133号)规定,对自谋职业的发放一次性安置费,领取了一次性安置的人员不属于失业,不能享受失业保险金。由于一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金必须是解除劳动关系的失业人员才能享受,因而领取了一次性安置费的人员不应享受这两项待遇。 

由于该人员是在1988年发生工伤的,而根据当时的法律法规规定,用人单位没有支付一次性伤残补助金的义务。 

根据工伤保险条例规定,只有经工伤职工本人提出,用人单位才能与5级伤残职工解除或终止劳动关系。如果工伤职工不主动提出,用人单位不能解除或终止劳动关系。比较合理的解决方案是,将其伤残津贴计算至退休年龄一次性发放,同时计算养老和医疗保险费至退休年龄,并提存。根据这一方案,5级伤残职工实际“相当于”工作至退休年龄,因而不存在享受解除劳动合同经济补偿金、伤残就业补助金、失业保险金的问题。对于一次性工伤医疗补助金,如果由工伤保险基金继续保障工伤旧伤复发的治疗,则不应支付;否则应当支付。 

二、工伤保险基金如何承担第三人造成工伤后的医疗费 

【问】 

某职工在下班途中发生车祸,该职工和对方均受伤。经交警部门认定,当事人各承担50%责任,因其符合工伤保险条例第十四条第(六)项规定的“在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的”情形,已被认定为工伤。在医疗费上,该职工花了2万多元,对方花了1万多。双方的误工费、交通费、营养补助费等不完全相同。事后该职工拿着自己的医疗费票据,要求工伤保险基金全额支付其医疗费用。我们觉得既然是各承担50%的责任,那么医疗费也应当平分,职工多承担的医疗费部分不应由工伤保险基金负担,请问此看法是否合法?有第三责任人的工伤事故,工伤医疗费是由第三人承担还是工伤保险基金承担? 

【答】 

社会保险法第三十八条第(一)项规定,因工伤发生的“治疗工伤的医疗费用和康复费用”,按照国家规定从工伤保险基金中支付。那么工伤医疗费是否一概由工伤保险基金承担呢?回答是否定的。该条规定工伤保险金支付工伤医疗费要“按照国家规定”。那么国家规定是怎样的呢?社会保险法第四十二条规定:“由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”这当然算是一种国家规定。 

对于由于第三人的原因造成的工伤,社会保险法第四十二条规定工伤保险基金承担的是工伤医疗费的先行支付责任。即原本意义上的责任人或第一责任人是第三人;只有第三人不支付或无法确定第三人的,工伤保险基金才可以先行支付,且支付后有权向第三人追偿。《社会保险基金先行支付暂行办法》(人力资源和社会保障部令第15号)第四条规定:“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付,并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。”由此,工伤职工应当首先要求第三人支付工伤医疗费,只有在第三人不支付的前提下,才可以要求工伤保险基金先行支付。 

工伤职工要求第三人支付工伤医疗费,是以责任划分为前提的,即只能要求第三人在其责任范围内承担相应的责任。需要注意的是,在民事赔偿中,并非对每项赔偿待遇均按照责任划分确定,而通常是以总额确定的。例如,甲的残疾赔偿金为10万元,误工费为1万元,医疗费为2万元,乙的残疾赔偿金为5万元,误工费为2万元,医疗费为1万元,总额为21万元,那么同等责任下甲乙各自应当承担10.5万元。甲的2.5万元由乙方承担,可以确认其中包含2万元医疗费,即甲的2万元医疗费应由乙承担,均不应由工伤保险基金直接支付。虽然甲是工伤职工,但不宜简单认定其2万元医疗费中的1.5万元(甲的2万元医疗费加乙的1万元医疗费再除以2)由乙方承担,有0.5万元医疗费应由工伤保险基金支付。如果乙是工伤职工,其1万元医疗费均应由自己承担,则可以纳入基金支付。 

在第三人造成工伤的情形下,对于工伤医疗费,不宜简单地根据责任划分来判定工伤保险基金应当直接支付的部分,需要综合考虑其他各项赔偿数额。如果没有其他赔偿项目或者其他赔偿可以忽略不计,则可以直接依据责任划分来判定。 

三、劳务派遣工的一次性伤残就业补助金谁付 

【问】 

某职工为劳务派遣工,因工受伤被鉴定为8级伤残。现因用工单位结束了派遣工作,需要与该职工解除劳动合同。一次性伤残就业补助金应由派遣单位还是用工单位支付?如果由派遣单位支付,但派遣单位根本就没有向用工单位收取这个费用,岂不是很不公平? 

【答】 

首先要指出的是,用人单位结束了派遣工作,并不意味着劳务派遣单位就可以与被派遣的劳动者解除劳动合同。依据工伤保险条例相关规定及劳动合同法第四十、四十一、四十二条规定,对于8级伤残职工,只有在“劳动合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动合同的”才可以终止或解除劳动合同。因此即使“用工单位结束了派遣工作”,如果劳动合同没有期满,并且工伤职工本人也没有提出解除劳动合同的,劳务派遣单位不能终止或解除劳动合同。 

“劳动合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动合同的”,劳务派遣单位可以终止或解除劳动合同,并且应当支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。劳务派遣单位是劳动关系中的用人单位,应当承担支付这两项补助金的责任。劳动合同法第九十二条规定:“给被派遣劳动者造成损害的,劳务派遣单位与用人单位承担连带赔偿责任。”用工单位应承担支付这两项待遇的连带责任。 

派遣单位与用工单位就该项待遇的支付有协议的,可以按该协议处理,但不影响工伤职工的权利。例如,协议约定由用工单位支付;工伤职工起诉的是派遣单位,则派遣单位不能以该约定拒绝支付;派遣单位在支付这两项待遇后,可依约定向用工单位追偿。 

由于派遣单位与用工单位是两个独立的、平等的民事主体,而且派遣单位可以约定由用工单位承担相应损失,在没有约定而由派遣单位承担损失的情况下,只能说明,派遣单位在相关协议中忽视了这一情形。 

四、超范围的工伤医疗费用由谁承担 

【问】 

公司一名员工因工负伤,在定点住院治疗后发生医疗费9000多元(原始发票上记录的总金额)。当地社会保险经办机构审核后,报销工伤医疗费5000多元,另有4000多元不予报销。该员工向社会保险经办机构索取审核项目清单未果,要求公司承担这4000多元。我公司没有查到承担这4000多元医疗费的依据,且公司按规定参加了工伤保险,我们认为不应再由公司承担。 

【答】 

除非用人单位有承担补充医疗责任的内部规定,否则要求用人单位承担这部分费用是没有法律依据的。 

如果超出了工伤保险的报销范围,社保机构不予报销是合法的。但社保机构报销或不报销工伤医疗费均须有文件依据,否则即构成违法,应当承担法律责任。社保机构应当向工伤职工出具不报销4000多元的依据(如超标或自费),否则工伤职工可对其行为申请行政复议或提起行政诉讼。 

五、工伤职工自愿离职也应享受就业补助金 

【问】 

某员工因工伤造成腿部骨折,公司支付了其工伤治疗期间的工资。治疗终结,其被鉴定为9级伤残,社保机构支付了医疗费、一次性伤残补助金。因没有造成永久性残疾,该员工又在原岗位工作了2年多时间,现在其提出辞职,要求支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。该员工已经享受了国家规定的工伤待遇,康复后在原岗位继续劳动,对其劳动无实质影响,企业愿意继续雇佣他,是他自己不愿意继续干,企业应当支付一次性伤残就业补助金吗? 

【答】 

工伤保险条例第三十七条明确规定,职工因工致残被鉴定为7~10级伤残的,“劳动合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动合同的,由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定”,因此该员工个人辞职,完全符合该规定,用人单位应当支付这两项待遇。 

从立法理由来看,这样的规定也有一定的道理。首先应该肯定的是,9级伤残对劳动和就业都是有一定影响的。其次,在客观上,法律难以判断用人单位是否提供了良好、舒适的待遇,是工伤职工真正不想干,还是用人单位的待遇环境不能让工伤职工干,甚至是用人单位想尽办法“挤兑”工伤职工?只能将选择权赋予职工,并要求单位承担责任。 

六、如何解决工伤治疗费争议 

【问】 

一名职工因工伤,住院治疗共花费11万余元,全部由单位垫支。在向工伤保险经办机构报销时,出现了一系列问题:经办机构要求提供明细等单据,而医院出具的各类单据不符合其要求。如:外固定就花费了三四万元,医院的理由是外固定属于一次性耗材必须买,根据职工的伤情也必须使用,而经办机构则认为外固定不在报销范围;经办机构要求出具四肢多普勒血流图中文报告单,而医院出具的不是中文报告单,且认为他们一直只出这样的报告单。现在单位只报销了5万多元。该职工参加了工伤保险,这个费用不应该由单位承担;但工伤保险经办机构只报销一部分,职工是受害者自己也不愿承担。剩余部分应该谁承担?应如何解决此类争议? 

【答】 

该类治疗费涉及工伤保险经办机构、医疗机构、用人单位和个人。 

工伤保险经办机构支付工伤医疗费,必须符合工伤保险条例及地方关于支付工伤治疗费的具体规定。对于一些程序性的规定,是不是也要求不能有任何违反,需要具体分析。医疗费明细是医疗费报销的基本依据,要求提供中文报告单属于常识性规定,工伤保险经办机构的要求是合理的。医院关于一直提供非中文报告单的理由不能成立,这既不符合工伤医疗协议管理原则与内容,也与消费者权利保护要求不相符合。工伤参保人员与工伤保险经办机构之间的医疗费支付争议可以通过行政复议、行政诉讼的方式解决。 

医疗机构提供医疗服务,必须将服务内容、服务价格明确告知患者,特别是对属于非工伤医疗费支付范围的,应书面明确向患者说明,医疗机构也很容易做到这一点。只有得到患者的同意,医疗机构才能提供此项服务,并向患者收取相应费用(用人单位的垫支是替患者付费,医疗费支付的法律主体仍是患者)。未取得患者同意提供医疗服务及收费,缺乏法律依据,患者可以要求医疗机构返还此费用。也可以直接通过民事诉讼的方式解决此争议。 

工伤保险属于替代责任,即在用人单位履行缴费义务后,原由用人单位支付的特定项目费用,转由工伤保险基金承担,除非用人单位承诺或自愿提供补充责任,否则用人单位不再承担此类责任。工伤治疗费即为此类责任之一。 

工伤保险经办机构应当加强对工伤医疗机构的协议管理,并建立工伤治疗费的预拨或直接结算制度,即工伤治疗费由经办机构与协议医院直接结算,工伤职工或用人单位需要垫支。自付项目由医疗机构征得工伤职工同意后,由职工自行支付。 

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